Foire Aux Questions Douleur en cancérologie

Comment faire une « bonne titration antalgique » ?

Recommandations, délai d’action, fréquence des interdoses

Il est recommandé de ne pas instaurer un traitement de morphine injectable en ville, en dehors de l’urgence antalgique

Pour instaurer un traitement per os :

• Formes à libération immédiate en priorité :
  • 5 à 10 mg en LI de type sulfate de morphine (ACTISKENAN®) ou 5 mg de chlorhydrate d’oxycodone (OXYNORM®) toutes les 4h pendant 48 à 72 h
  • Prescrire des interdoses en laissant une heure entre chaque prise avec au maximum 4 prises successives en 4h (soit au minimum 6 interdoses et au maximum 12 interdoses par jour)
  • Puis, passer à la forme LP matin et soir avec les interdoses adaptées (10% de la dose totale quotidienne)
• Il est possible de débuter avec une forme à libération prolongée :
  • 0,5 à 1mg/kg/j en forme LP,
  • prescription d’interdoses à une posologie équivalente à 10% de la dose totale quotidienne d’opioïde.

Effets indésirables principaux des antalgiques de palier 2 ?

• Les opioïdes faibles ont les mêmes effets indésirables que les forts
• Attention au tramadol (TOPALGIC®) :
  • augmentation du risque de confusion chez la personne âgée
  • augmentation du risque de syndrome sérotoninergique s’il est associé à des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ex : DEROXAT®, SEROPRAM® …)
  • inhibition de l’action des sétrons (ex : ZOPHREN®, KYTRIL®)
• • préférer la forme LI à LP (risque d'accumulation chez la personne âgée)
• Attention  à la codéine : 10% des patients sont non-répondeurs

Quelle prescription d’antalgique chez le patient fragile en insuffisance hépatique ?

• Réduire la posologie initiale des analgésiques et coanalgésiques
• Augmenter l’intervalle entre les prises
• Pendant la phase d’ajustement initial de posologie, privilégier les formes à Libération Immédiate
• Surveiller la survenue d’effets indésirables
• Eviter l’administration  concomitante de médicaments agissant sur cytochromes impliqués dans biotransformation de l’analgésique administré

Prescription d’antalgique chez le patient fragile en insuffisance rénale ?

Il est possible de prescrire des antalgiques chez le patient insuffisant rénal, en pratique il faut :

• privilégier le paracétamol, le fentanyl
• ne pas prescrire de formes à Libération Prolongée (risque d’accumulation)
• surveiller attentivement la survenue d’effets indésirables

En cas d’insuffisance rénale légère à modérée :

• aucun opioïde n’est vraiment contre-indiqué
• il faut éviter les médicaments à potentiel néphrotoxique tel les AINS inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2 (COX2)
• attention à l’association IEC + AINS entrainant un risque de diminution de filtration glomérulaire

Selon le degré d’insuffisance rénale :

• réduire la posologie des analgésiques (et coanalgésiques)
• augmenter l’intervalle entre les prises
• selon le débit de filtration glomérulaire :
• DFG de 30 à 50 : diminuer de 25% la posologie des : morphine, oxycodone, et codéine
• DFG < 30 : prudence  d’utilisation voir contre-indication des codéine, morphine, et tramadol LP
• DFG < 10 : contre-indication de l’oxycodone
• administration à la demande pour rechercher la posologie optimale

Comment associer les médicaments des paliers antalgiques entre eux ?

Association possible entre les paliers 1 et 2 ainsi que les paliers 1 et 3 possible.

Jamais d’association entre les paliers 2 et 3 car saturation des récepteurs, l’association est donc défavorable

Prescription d’antalgique chez le patient fragile âgé ?

« Start low and go slow » :

• Il faut éliminer toutes les médications futiles
• De très petites doses d’analgésiques peuvent être suffisantes
• Ne pas oublier les traitements locaux (topiques, etc…), les techniques d’algoradiologie et la radiothérapie locale et / ou métabolique
• En dernier recours, il est possible d’administrer la morphine par des voies particulières d’administration (IT, ICV)

Quelle est la durée d’action d’un patch de fentanyl après retrait ?

• La durée d’action après retrait est de 12 heures en moyenne.

• Si l’évaluation de la douleur donne une EVA > 30 ou une EN >3, il est possible de prescrire des interdoses de morphine à libération immédiate.

Quel est le délai d’action d’un patch de fentanyl après instauration ?

Le délai d’action est d’environ 6 à 8 heures 12 heures.

Quel est le délai d’action d’un opioïde selon sa forme ou voie d’administration (per os / SC / IV) ?

• Pour les per os :
  • Formes à libération prolongée : 2 heures
  • Formes à libération immédiate : 30min à 1 heure
• Voie sous-cutanée : 30 à 45 min 15 à 20 min
• Voie intraveineuse : 5 à 10 min

Quelle prévention et conduite à tenir lors de la réalisation de soins douloureux ? (anticipation des soins douloureux)

La prévention d’un soin douloureux commence par la prise d’une interdose d’opioïde ou de paracétamol ou d’un bolus IV si pompe PCA est mise en place.
Il est nécessaire de tenir compte des délais d’action des antalgiques (page 30)

Si l’association à une prévention locale est possible, elle est souhaitable :
Pommade ou patch EMLA® : attention au délai d’action, il faut appliquer la pommade ou le patch 1 h avant geste douloureux
La xylocaïne en gel ou pulvérisateur peut aussi être utilisée

D’autres médications sont aussi possibles : MEOPA, anxiolytiques