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A

Analgésie Contrôlée par le Patient (PCA)

Comment manipuler et préparer des PCA d’opioïdes? Dilution, concentration, programmation

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    Antalgiques de palier 2

    Effets indésirables principaux des antalgiques de palier 2 ?

    • Les opioïdes faibles ont les mêmes effets indésirables que les forts
    • Attention au tramadol (TOPALGIC®) :
      • augmentation du risque de confusion chez la personne âgée
      • augmentation du risque de syndrome sérotoninergique s’il est associé à des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ex : DEROXAT®, SEROPRAM® …)
      • inhibition de l’action des sétrons (ex : ZOPHREN®, KYTRIL®)
      • préférer la forme LI à LP (risque d'accumulation chez la personne âgée)
    • Attention  à la codéine : 10% des patients sont non-répondeurs

    C

    Choisir une échelle

    Quelle échelle ? Pour quelle douleur ? Pour quel patient ?

    • Les échelles d’intensité (EVA, EN) sont valables pour les douleurs nociceptives et neuropathiques
    • Douleurs neuropathiques : DN4

    • Patient communicant : auto-évaluation (EN, EVA, EVS)
    • Patient non communicant : hétéro-évaluation : (Algoplus, Doloplus, ECPA2)

    Co-antalgiques (opioïdes)

    Quelles utilisations pour les co-antalgiques (anti-inflammatoires, neuroleptiques, …) ?

    Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont à réserver pour les douleurs des métastases osseuses, avec une durée de prescription courte (≤ à 7 jours) s’il n’y a pas de contre-indication.

    Les corticoïdes sont à réserver pour les douleurs de compression péritumorale, hypertension intracrânienne (HTIC). Ils sont des co-antalgiques de référence en cancérologie.

    Les antispamodiques

    Les médicaments du traitement des maladies osseuses : biphosphonates (ex : acide pamidronique AREDIA®, acide zolédronique ZOMETA®), anti-RANK Ligand (dénosumab XGEVA®)

    Les anxiolytiques à préférer sont ceux à demi-vie courte (benzodiazépine oxazepam SERESTA®, buspirone)

    En cas de composante neuropathique de la douleur :

    • Antidépresseurs : utiliser la famille des tricycliques de préférence en faisant attention à la gestion des effets indésirables et des contre-indications (ex : amitriptyline LAROXYL®, imipramine TOFRANIL®, clomipramine ANAFRANIL®)
    • Autres antidépresseurs : douleur neuropathique diabétique périphérique (duloxétine CYMBALTA®), venlafaxine hors AMM (EFFEXOR®)
    • Antiépileptique : gabapentine (NEURONTIN®), prégabaline (LYRICA®)

    E

    Echelle d'évaluation

    Pertinence de l’utilisation des échelles d’évaluation ?

    • L’échelle la plus simple est souvent la meilleure, ce qui fait que l’Echelle Numérique (EN) est la plus souvent utilisée.
    • Il faut toujours utiliser la même échelle pour le même patient.
    • Toutefois il est nécessaire d’adapter l’échelle au patient.

    Education du patient et/ou son entourage

    Quelles sont les informations à donner sur l’observance et la surveillance (conduite automobile, quand appeler l’IDE ou le médecin) ?

    • Sous traitement opioïde, la conduite (auto moto tracteurs, ….) n’est pas autorisée.
    • Pour les formes LP, la prise doit être régulière et si la douleur persiste il ne faut pas hésiter à prendre les interdoses.
    • Les situations douloureuses (gestes, mobilisation, soins, …) doivent être anticipées, en particulier avec la prise d’interdoses.
    • Il ne faut jamais arrêter brutalement un traitement par opioïdes.
    • Tout médecin traitant peut renouveler le traitement
    • En cas de douleur persistante ou d’effets indésirables non maîtrisés malgré le traitement préventif (vomissements, dysurie, somnolence, constipation rebelle, …), il faut impérativement prévenir le médecin et / ou l’IDE.
    • Si le patient présente les symptômes suivants : bradypnée ou troubles de la conscience, il est impératif d’appeler le SAMU.

    Evaluation de la douleur

    Quel délai de ré-évaluation d’un traitement opioïde en ville ?

    • En ville, la ré-évaluation doit se faire, dans les 48 premières heures, toutes les 6h minimum.
    • Elle peut se faire par téléphone si le patient est communicant et / ou avec l’aide de son entourage.

    H

    Hétéro-évaluation

    Comment évaluer un patient non communicant ?

    Les échelles d'hétéro-évaluation sont basées sur une évaluation comportementale de la douleur chez une personne peu ou non communicante (exemple : la personne âgée).


    Exemple : échelle d'hétéroévaluation de la douleur aiguë = Algoplus


    I

    Identifier le mécanisme de la douleur

    Comment différencier une douleur nociceptive d’une douleur neuropathique ?

    La douleur nociceptive est la conséquence d’une lésion tissulaire, de fractures, d’un infarctus, de colique néphrétique, …(atteinte d'un organe)

    La douleur neuropathique fait suite à une lésion ou un dysfonctionnement du système nerveux sensitif : zona, douleur membre fantôme, sciatique chronique, névralgie faciale …
    Il faut absolument penser à une douleur neuropathique devant toute manifestation de type : décharge électrique, brûlure, fourmillement, picotement, sensation d’étau ou toute évolution atypique ou douleur résistante aux antalgiques habituels
    En cas de suspicion de douleur neuropathique, il faut évaluer cette douleur à l’aide Score DN4.

    En cancérologie, ces 2 mécanismes de la douleur sont souvent associés.


    Insuffisance hépatique

    Quelle prescription d’antalgique chez le patient fragile en insuffisance hépatique ?

    • Réduire la posologie initiale des analgésiques et coanalgésiques
    • Augmenter l’intervalle entre les prises
    • Pendant la phase d’ajustement initial de posologie, privilégier les formes à Libération Immédiate
    • Surveiller la survenue d’effets indésirables
    • Eviter l’administration  concomitante de médicaments agissant sur cytochromes impliqués dans biotransformation de l’analgésique administré


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