Foire aux Questions Escarres en cancérologie

Existe-t-il des interactions entre les pansements et les antiseptiques ?

En dehors des escarres de stade IV (risque d’ostéite), qui sont des soins stériles sous prescription médicale, il ne faut pas utiliser d’antiseptique car il y a un risque de destruction de la flore microbienne nécessaire à la bonne évolution de la plaie.

Faut-il scarifier la nécrose sèche afin d’avoir un meilleur effet de l’hydrogel ?

Pour faciliter le ramollissement de la plaque de nécrose, on peut procéder à quelques scarifications.

A quoi servent les curettes dans les sets de soins de pansement ?

Les curettes servent à faciliter le geste de détersion.

Puis-je utiliser l’eau du robinet (= le soin d’escarre est-il un soin stérile) ?

Le soin d’escarre n’est pas un soin stérile sauf en stade IV. En dehors d’un stade IV, la plaie peut être nettoyée sous le jet d’un pommeau de douche, avec de l’eau et du savon.

Puis-je utiliser l’eau du robinet et du savon ?

Oui, il faut gérer la plaie de manière la plus simple, la plus écologique et la plus économique possible.

Faut-il réaliser une antisepsie des escarres avant de mettre un pansement ?

En dehors des escarres de stade IV (risque d’ostéite), qui sont des soins stériles sous prescription médicale, il ne faut pas utiliser d’antiseptique car il y a un risque de destruction de la flore microbienne nécessaire à la bonne évolution de la plaie.

Quel habillage pour un soin d’escarre : en ville, à l’hôpital ?
Gants obligatoires : non stériles SAUF au stade IV. Une blouse peut être portée.
Soins non stériles, un masque peut être porté pour le confort du soignant en cas d’odeurs.

Dois-je mettre une paire de gants stériles ?
Non, SAUF au stade IV.

Quel pansement utiliser en cas de rougeur ?

• Supprimer les zones de pression à l’aide des matériels de positionnement
• Prévenir et limiter l'extension de la lésion :
  • à l’aide des matériels de positionnement
  • par des effleurages avec des produits gras type  huiles (Sanyrène - Urgo, huile  Rivadouce - Rivadis, Linovera – B Braun) ou pommades (Conveen- Convatec)
• Protéger éventuellement la peau lésée avec un hydrocolloïde film voire un film en PUR (PolyURéthane) type Tegaderm (attention forte adhésivité de ces derniers, prudence au retrait)

Peut-on recouvrir de l’hydrogel avec un pansement hydrocellulaire ?

NON :

• Incohérence car action contraire : l’hydrogel est un « donneur d’eau » et le pansement hydrocellulaire est un pansement absorbant. Le pansement hydrocellulaire va absorber l’eau de l’hydrogel au détriment de la plaie. Le pansement hydrogel perdra son efficacité.
• C'est contraire à l’arrêté du 16/07/2010 « Les pansements de type hydrocolloïde, hydrocellulaire, alginate, hydrogel, en fibres de carboxyméthylcellulose, à base d'acide hyaluronique, interface (toute forme), à l'argent et vaselinés ne sont pas destinés à être associés entre eux sur une même plaie sauf précision contraire de la nomenclature. L'association entre deux ou plus de ces pansements pour une même plaie n'est pas prise en charge à l'exception des cas prévus par la nomenclature. »
• Les pansements hydrocellulaires sont réservés à  la prise en charge de la plaie chronique au stade de bourgeonnement (Avis de la Commission d’Evaluation des Produits et des Prestations – CEPP- du 07 mars 2007) et non au stade  de détersion.

Quand choisir un pansement hydrocellulaire ou un pansement hydrocolloïde ?

• CEPP 2007 : Les pansements hydrocolloïdes peuvent être utilisés quel que soit le stade de la plaie chronique, les pansements hydrocellulaires uniquement au stade de bourgeonnement.
• Les pansements hydrocellulaires sont conseillés pour les plaies exsudatives à très exsudatives.
• Les pansements hydrocolloïdes sont  contre-indiqués sur les plaies infectées et les plaies du pied diabétique.

Selon la classe de pansement, quel est le rythme de renouvellement du pansement ?

Voir le fichier joint en haut à droite

Combien de temps doit-on laisser en place un pansement ?

• Selon le degré de saturation
• Si décollement
• Si souillure (ex : escarre sacrée et incontinence)

Il faut choisir le bon pansement pour le bon stade de plaie !

Quel pansement pour quel stade de plaie ?

Voir le document joint en haut à droite

Quand utiliser les pansements super absorbants ?

En ville, le remboursement est dans la catégorie hydrocellulaire ils sont remboursés selon la ligne générique des hydrocellulaires : plaie chronique stade de bourgeonnement

Remarques :

• Nouvelle catégorie de pansement en dehors des pansements américains (Mextra® Superabsorbent, Vliwasorb)
• Drymax® ….
• Si exsudats ++++

Quel choix de pansement pour un retrait atraumatique ?

• Choisir un pansement suffisamment large pour que la partie adhésive (pansement primaire et secondaire) repose sur une peau saine
• Attention à la peau des personnes âgées fine et fragile = > éviter les pansements trop  adhésifs, préférer les pansements à base de silicone (Allevyn Gentle Border, Mépilex, …)

Peut-on garder un flacon d'hydrogel après ouverture ? Pour un patient ? … Pour un autre patient ?

• Oui pour un même patient, durée : 2 soins (max = 48h)
• Si hospitalisé : que pour les chambres seules (1 conditionnement par patient)
• Si impossible de reboucher après usage = éliminer après le soin
• Choisir des présentations adaptées au soin (volumes différents, possibilité de rebouchage)

Comment retirer un pansement hydrocolloïde sans faire mal ?

• Soulever un coin
• Appuyer doucement sur la peau
• Décoller le pansement en l’étirant tangentiellement à la plaie

Quelle est la place d'un pansement à l’argent ?

• Les pansements à l’argent ne sont plus remboursés en ville.
• Seuls les pansements inscrits sous nom de marque sont remboursés pour des indications bien déterminées, pour lesquelles ils ont prouvé leur efficacité, avec une durée bien définie (gamme URGO, Génévrier).

A quel rythme change-t-on les pansements chez un patient en fin de vie ?

• L’objectif du soin de plaie est à définir : guérison ou confort du patient ?
• Si le patient est trop fatigué ou douloureux : éviter les manipulations
• Tous les soignants doivent avoir le même objectif de soins : la décision doit être tracée et respectée par tous les soignants
• Eviter les gestes techniques (décapage des plaies…)
• Mettre des pansements très absorbants pour éviter les réfections fréquentes
• Si la plaie est malodorante : refaire les pansements et veiller au renouvellement de l’air (aération, aromathérapie, …)

Comment réaliser le soin quand on ne dispose pas de pansement à forme anatomique ?

• Choisir le  format de pansement le plus adapté à la morphologie de la plaie à traiter
• Les pansements non adhésifs peuvent être découpés
• Trucs et astuces : pour un pansement au talon, il faut couper un pansement 10x10cm dans les angles

Quand choisir un pansement adhésif bordé ou non ?
En fonction de la qualité de la peau péri lésionnelle : si peau péri lésionnelle est altérée choisir un pansement primaire non adhésif, maintenu par un pansement secondaire adapté.

Quelle différence entre pansement adhésif et adhérent ou microadhérent ?

• La différence s’exprime en termes d’importance  de l’adhésivité. Un pansement adhérent sera faiblement adhésif.
• Cette différence provient de l’évolution récente des composants utilisés pour l’interface pansement plaie ; un composant retrouvé fréquemment est le silicone.
• Un pansement adhérent ou microadhérent assure :
  • une adhérence à la peau saine et également à la plaie selon les pansements,
  • un repositionnement et une aide à la pose ;
  • une meilleure tolérance, un respect de la peau péri lésionnelle et une moindre douleur à l’ablation
  • L’interface adhérente peut-être perforée pour faciliter l’absorption

Comment faire tenir un pansement ? Sur le Sacrum ? Le talon? En cas d’incontinence fécale (si escarre sacrée) ?

• Utiliser des pansements de forme anatomique, à bords larges et adhésifs ou adhérents
• Si le pansement risque de se décoller facilement (ex : patient agité, …), assurer son maintien par une bande adhésive hypoallergénique (type HYPAFIX), en ayant vérifié préalablement l’intégrité de la peau (peau saine non lésée).
• Des filets tubulaires élastiques peuvent être mis en place (ex : coude, talon, occiput)
• Talon : le maintien peut être renforcé par la mise en place d’une bande élastique type VELPEAU
• En cas d’incontinence fécale :
  • Mettre en place des appareillages adaptés à la gestion de l’incontinence fécale pour préserver la cicatrisation de l’escarre sacrée
  • Prendre le pansement le plus adapté à la taille de la plaie et le protéger par un film PolyURéthane de plus grande dimension à appliquer sur peau saine.
  • Maintenir une hygiène rigoureuse avec change fréquent et réfection du pansement s’il est souillé.

Comment protéger la peau péri-lésionnelle ?

Des pâtes zinciques à l’eau peuvent être utilisées. Prudence aux spécialités à formulation complexe (présence possible de substances allergisantes dans leur composition).
Choisir le pansement adapté : pas de pansement adhésif sur peau fragile, utiliser les pansements anatomiques pour les plaies du sacrum ou du talon.
Le pansement secondaire adhésif peut déborder largement de la plaie  sur la peau saine et faire varier les zones de positionnement.

Que peut-on appliquer sur les berges inflammatoires d’une plaie ?

RIEN !

 A surveiller car l’inflammation des berges est un des signes cliniques d’une plaie infectée. Rechercher les autres signes cliniques de l’infection à savoir douleur, chaleur, rougeur, œdème.

Quelle est l’indication d’utilisation des corticoïdes ?

Les dermocorticoïdes ne sont utilisés que pour les plaies hyper bourgeonnantes et sur prescription médicale.

Quel pansement pour des plaies qui n’évoluent plus (plaies atones) ?

• Miel : il n’y a pas lieu de recourir aux pansements au miel car il n’y a pas à ce jour de preuve de leur efficacité.
• Facteur de croissance : Regranex gel 0.01%, arrêt commercialisation juin 2011- PROMOGRAN matrice antiprotéase indiquée selon la HAS dans le traitement séquentiel des plaies chroniques au stade de bourgeonnement  - Urgostart au NOSF indiqués dans les ulcères
• Plaies atones : les problèmes sous-jacents sont à rechercher (dénutrition, insuffisance veineuse, etc…)

Quels sont les risques si l’application d’un hydrogel déborde sur les berges de la plaie ?

(macération mais pas danger)

L’hydrogel étant un donneur d’eau, il n’y a pas de risque d’agresser la peau saine par contre il y a un risque de macération et de décollement du pansement secondaire.

Peut-on superposer différentes classes de pansements absorbants sur une plaie très exsudative ?

(« Pansements sandwich »)

Il n’y a aucun intérêt à superposer des pansements de différentes classes et de plus cette pratique n’est pas recommandée donc non remboursée. (Avis de la Commission d’Evaluation des Produits et des Prestations – CEPP- du 07 mars 2007).

Il est préférable d’utiliser un pansement hyperabsorbant adapté tel qu’un pansement hydrofibre AQUACEL dans les plaies aiguës ou des compresses superabsorbantes type (DRYMAX et VLIWASORB).

Doit-on percer une phlyctène ?

Si elle est séreuse : OUI. Garder le toit de l’ampoule en place.

Si elle est hémorragique : NON. Il faut découper le toit de l’ampoule et l’enlever puis poser un pansement hémostatique.

Que faire en cas de réaction cutanée allergique au pansement ?

Retirer le pansement, vérifier sa composition et le remplacer par un pansement d’une autre classe  et recommandé pour le même stade de plaie n’ayant pas la même composition. Si possible identifier l’agent causal.

Ne pas confondre une allergie au pansement avec une allergie à l’adhésif. Les adhésifs à base de silicone sont rarement allergisants.

Doit-on faire systématiquement des prélèvements de plaies ?
Non il n’est pas utile de faire des prélèvements systématiques. Si prélèvement il doit y avoir, il doit être réalisé en profondeur, dans un environnement stérile. Des prélèvements par écouvillonnage de plaies (prélèvement de surface) ne sont pas pertinents du fait de la présence d’une flore de colonisation.

Quand parle-t-on de plaie contaminée ?
Le nombre de bactéries n’augmente pas et elles n’entraînent pas de problème clinique.
(World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principes de bonne pratique : L’infection des plaies en pratique clinique. Un consensus  international. Londres : MEP Ltd, 2008.)

Quand parle-t-on de plaie colonisée ?
Les bactéries se multiplient mais les tissus de la plaie ne sont pas endommagés.
(World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principes de bonne pratique : L’infection des plaies en pratique clinique. Un consensus international. Londres : MEP Ltd, 2008.)

Quand parle-t-on de plaie infectée ?
Les bactéries se multiplient, la cicatrisation est interrompue et les tissus de la plaie sont endommagés (infection locale). Les bactéries peuvent produire des problèmes à proximité de la plaie (dissémination de l’infection) ou entraîner une atteinte systémique (infection systémique).
(World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principes de bonne pratique : L’infection des plaies en pratique clinique. Un consensus  international. Londres : MEP Ltd, 2008.)

Quand parle-t-on de colonisation critique ?
L’infection localisée est souvent caractérisée par les signes et symptômes classiques de l’inflammation : douleur, chaleur, tuméfaction, érythème et perte fonctionnelle.
Néanmoins, les bactéries (particulièrement en cas de plaies chroniques) peuvent entraîner des problèmes tels qu’un retard (ou un arrêt) de la cicatrisation, en l’absence de tels signes patents d’inflammation.
Certains cliniciens désignent ce type plus discret d’infection localisée par le terme de « colonisation critique » ou d’infection « dissimulée » ou « occulte ».
Quel que soit le terme utilisé, lorsque les bactéries présentes dans une plaie entraînent des problèmes, une intervention est nécessaire pour prévenir la détérioration et faciliter la cicatrisation.
(World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principes de bonne pratique : L’infection des plaies en pratique clinique. Un consensus  international. Londres : MEP Ltd, 2008.)

Que signifie biofilm pour une plaie ?
Concept qui génère beaucoup d’intérêt. Après fixation à une surface (ex. dans une plaie), les bactéries peuvent s’englober dans une matrice visqueuse : le biofilm. Les biofilms contiennent de nombreuses souches de bactéries qui se protègent ainsi du système immunitaire et des antibactériens Il semble qu’il existe une corrélation entre les biofilms et les plaies chroniques qui ne cicatrisent pas.
Cependant, l’identification des biofilms requiert l’utilisation de techniques sophistiquées. Des précisions complémentaires sur les effets cliniques des biofilms sont nécessaires avant que des recommandations thérapeutiques puissent êtres émises.
(World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principes de bonne pratique : L’infection des plaies en pratique clinique. Un consensus  international. Londres : MEP Ltd, 2008.)

Est-ce que les germes présents dans la plaie sont nécessaires à la cicatrisation ?
Si les germes ne sont pas pathogènes, ils seront nécessaires à la bonne cicatrisation de la plaie.

Intérêt de faire un prélèvement de plaie avec un patient sous antibiothérapie préventive ?
AUCUN !

Faut-il utiliser des antiseptiques sur une plaie (flore bactérienne locale) ?
Il n’y a pas d’utilité sauf au stade IV.

Peut-on utiliser des antibiotiques à usage local sur une plaie d’escarre ?
Non c’est contre indiqué : il est important de respecter la flore bactérienne nécessaire à la bonne évolution de la plaie.
C’est une utilisation sans niveau de preuve.

Que faire en cas de plaie malodorante ?
Utiliser des pansements au charbon.

Quel est l’intérêt d’utiliser du métronidazole injectable mis dans une cupule dans la chambre à des fins de captation des odeurs ?
AUCUN !

Quel est l’intérêt de mettre du métronidazole injectable sur les plaies malodorantes ?
C’est une utilisation hors AMM sans niveau de preuve. La prescription médicale est nécessaire. Utiliser les pansements au charbon qui ont prouvé leur efficacité.

Quand utiliser un pansement  au charbon ?
Pour les plaies malodorantes en veillant à positionner correctement le pansement.

Quand utiliser un pansement à l’argent ?
Dans les indications reconnues pour les pansements qui sont remboursés sur nom de marque (gammes URGO, Genévrier). Les autres pansements à l’argent n’ont pas prouvé leur efficacité c’est pourquoi ils ne sont plus remboursés.

Quand utiliser un pansement à l’argent et au charbon ?
Inutile car :
-    Colonisation critique : le pansement à l’argent n’a plus d’indications reconnues
-    Plaie malodorante = pansement au charbon
-    Pansement argent non remboursé hors nom de marque (gammes URGO, Genévrier)

Un certain nombre de plaies sont traitées par du Flammacerium ; quel est l’intérêt ?
C’est un médicament composé de sulfadiazine argentique et de nitrate de cérium dont l’AMM est indiquée pour la prévention et le traitement des infections dans les brûlures étendues avec des lésions profondes.

Quand mettre en place un matelas à air ? À pression alternée ?
Matelas à air : dès qu’une escarre est au stade I
Matelas à pression alternée : si le patient est grabataire, cachexique et / ou dénutri
En ville, dans les matelas à air de classe I-a : seuls ceux à pression alternée sont pris en charge par la tarification LPPR. Les matelas à air de type : pression constante ou motorisés à perte d’air ne sont pas pris en charge.

Est-ce que les matelas de prévention du risque d’escarre sont remboursés ?

Faut-il donner des Compléments Nutritionnels Oraux chez le patient porteur d’escarre ?
Sur prescription médicale et uniquement si le bilan nutritionnel est perturbé.

Quels produits peuvent être utilisés pour réaliser un effleurage ?
Ce soin doit être réalisé à mains nues, le port de gants provoquant un échauffement de la peau.
L'effleurage peut être l'occasion d'appliquer des produits hydratants et non colorants, bien tolérés par le patient (huile, pommade, crème) afin de faciliter le geste et d’hydrater la peau.
L’utilisation du Corpitolinol 60 (SANYRENE®) est possible même si son Service Attendu (SA) est insuffisant selon la HAS. Ce produit n’est pas remboursé en ville.

Comment prévenir la douleur pendant le soin ?
Sur prescription médicale : antalgiques paliers 1, 2 ou 3 en prémédication.
Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde Azote (MEOPA)

(Lien vers référentiel Douleur - Afsos, cliquez ici)

Est-ce que tous les pansements sont remboursés en ville ?
Non tous les pansements ne sont pas remboursés. Prendre information auprès du pharmacien d’officine (cf pansement à l’argent).

Qu’est ce que la LPPR ?
LPPR : liste des produits et prestations remboursables.

Quel risque de prescrire hors ligne générique (= risque de non-remboursement) ?
Un hydrocolloïde sera remboursé selon le taux de remboursement attribué à la ligne générique des hydrocolloïdes.
Un pharmacien ne peut pas substituer un pansement, par un pansement équivalent, si celui-ci a été prescrit en nom commercial.
Les pansements à l’argent n’ayant pas prouvé leur efficacité ne disposent pas de ligne générique pansement à l’argent. Le laboratoire qui souhaite commercialiser un pansement  à l’argent doit prouver son efficacité et à ce moment là il pourra prétendre à un remboursement sous nom de marque pour des indications bien définies.

Est-ce que l’on peut changer un pansement d’une marque par une autre marque ? Sous quelles conditions ? (même classe de pansement).
•    A l’hôpital oui
•    En ville : Un pharmacien ne peut pas substituer un pansement, par un pansement équivalent, si celui-ci a été prescrit en nom commercial.
•    Oui si pansement équivalent : classe, forme, adhésif ou non, …

Mon médecin veut me prescrire un Traitement par Pression Négative : qu’est-ce que c’est ?

La plaie est recouverte par un pansement de type mousse ou compresse qui est relié à une source de dépression (hors vide mural) et à un système de recueil des exsudats.

Les TPN créent un environnement humide favorable à la cicatrisation, en particulier en favorisant le stade de granulation et en éliminant les exsudats en excès. Il s’agit d’une pratique hospitalière qui ne peut être réalisée en ville que dans le cadre d’une HAD.

Les indications d’utilisation sur la plaie chronique ou sur la plaie aiguë  suivent les recommandations de l’HAS ; il n’y a pas d’urgence à mettre en place un pansement par TPN.

Comment préparer l’environnement du soin ?
Fenêtre fermée
Ambiance calme
Patient averti et soulagé (prémédication douleur)
Matériel préparé à proximité
Prendre connaissance du protocole en cours

Quel outil d’évaluation du risque d’escarre peut-on utiliser à domicile ?
BRADEN : simple et intègre le facteur nutrition ; recommandée par HAS. Téléchargeable sur internet : www.escarre.fr

Le patient doit-il retirer son pansement pour se laver ?
NON et si pansement est imperméable aucun intérêt.
Si le pansement n’est pas imperméable : éviter de le mouiller
Uniquement si pansement saturé et / ou décollé

Une fois le pansement retiré, le patient peut-il laver sa plaie sous la douche ?
OUI sauf si stade IV, c’est même conseillé car détersion mécanique.

Qui peut prescrire les pansements ?
La prescription des pansements dits actifs peut se faire par l’IDE, à condition que le médecin traitant en soit informé (arrêté du 13 avril 2007).

Que faire en cas de plaie colonisée par des larves (conditions sanitaires défavorables) ?
La présence de larves n’est pas délétère pour la plaie, au contraire (cf larvothérapie). Mais il est préférable de nettoyer la plaie et d’appliquer un pansement adapté.

Comment gérer les déchets de soins en ville ?
L’IDE libérale se doit d’éliminer les déchets de soins.
Un contrat d’élimination doit être signé avec une société garantissant l’élimination DASRI à 850°C. La fréquence d’enlèvement des déchets est souvent insuffisante (1 / mois en moyenne).
Les patients en autosoins peuvent disposer de conteneur DASRI auprès de leur pharmacien d’officine. Le conteneur à éliminer est ramené par le patient au pharmacien d’officine.