Foire Aux Questions Douleur en cancérologie

Qu'est-ce que le TENS ? Principes, indications et délivrance.

C’est une technique de neurostimulation transcutanée avec délivrance d’un courant de faible intensité et de faible voltage par le biais d’électrodes reliées à un boitier source.
Les indications sont les douleurs nociceptives ou neuropathiques (si pas d’allodynie majeures) sur une zone limitée (ex : lombalgie, sciatique, canal carpien, contractures musculaires, …)
L'appareil est prescrit en location et après 6 mois une option achat est proposée. Les électrodes (consommables) sont renouvelées tous les 15 jours.

Quelles sont les informations à donner sur l’observance et la surveillance (conduite automobile, quand appeler l’IDE ou le médecin) ?

• Sous traitement opioïde, la conduite (auto moto tracteurs, ….) n’est pas autorisée.
• Pour les formes LP, la prise doit être régulière et si la douleur persiste il ne faut pas hésiter à prendre les interdoses.
• Les situations douloureuses (gestes, mobilisation, soins, …) doivent être anticipées, en particulier avec la prise d’interdoses.
• Il ne faut jamais arrêter brutalement un traitement par opioïdes.
• Tout médecin traitant peut renouveler le traitement
• En cas de douleur persistante ou d’effets indésirables non maîtrisés malgré le traitement préventif (vomissements, dysurie, somnolence, constipation rebelle, …), il faut impérativement prévenir le médecin et / ou l’IDE.
• Si le patient présente les symptômes suivants : bradypnée ou troubles de la conscience, il est impératif d’appeler le SAMU.

Quelle échelle ? Pour quelle douleur ? Pour quel patient ?

• Les échelles d’intensité (EVA, EN) sont valables pour les douleurs nociceptives et neuropathiques
• Douleurs neuropathiques : DN4

• Patient communicant : auto-évaluation (EN, EVA, EVS)
• Patient non communicant : hétéro-évaluation : (Algoplus, Doloplus, ECPA2)

Pertinence de l’utilisation des échelles d’évaluation ?

• L’échelle la plus simple est souvent la meilleure, ce qui fait que l’Echelle Numérique (EN) est la plus souvent utilisée.
• Il faut toujours utiliser la même échelle pour le même patient.
• Toutefois il est nécessaire d’adapter l’échelle au patient.

Comment évaluer un patient non communicant ?

Les échelles d'hétéro-évaluation sont basées sur une évaluation comportementale de la douleur chez une personne peu ou non communicante (exemple : la personne âgée).

Exemple : échelle d'hétéroévaluation de la douleur aiguë = Algoplus

Comment différencier une douleur nociceptive d’une douleur neuropathique ?

La douleur nociceptive est la conséquence d’une lésion tissulaire, de fractures, d’un infarctus, de colique néphrétique, …(atteinte d'un organe)

La douleur neuropathique fait suite à une lésion ou un dysfonctionnement du système nerveux sensitif : zona, douleur membre fantôme, sciatique chronique, névralgie faciale …
Il faut absolument penser à une douleur neuropathique devant toute manifestation de type : décharge électrique, brûlure, fourmillement, picotement, sensation d’étau ou toute évolution atypique ou douleur résistante aux antalgiques habituels
En cas de suspicion de douleur neuropathique, il faut évaluer cette douleur à l’aide Score DN4.

En cancérologie, ces 2 mécanismes de la douleur sont souvent associés.

Quelles règles de prescription pour les antalgiques de palier 3 ?

La prescription se fait en toutes lettres sur une ordonnance sécurisée :

• pour une durée de 28 jours pour les formes orales
• pour une durée de 7 jours pour les formes injectables
• pour une durée de 28 jours pour les formes injectables conditionnées dans un système actif pour perfusion (cassette, PCA, ...)

Attention à la prescription et à la délivrance du fentanyl qui SAUF mention contraire du médecin « délivrance en une fois » suit les règles :

• transdermique : délivrance sur 14 jours
• transmuqueux : délivrance sur 7 jours.

Le chevauchement est interdit sauf mention expresse du prescripteur et le délai de présentation de l'ordonnance est de 3 jours après la date mentionnée sur l'ordonnance.

Remarque : la délivrance est hospitalière pour l’OXYNORM IV®

Comment manipuler et préparer des PCA d’opioïdes? Dilution, concentration, programmation

Quelles utilisations pour les co-antalgiques (anti-inflammatoires, neuroleptiques, …) ?

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont à réserver pour les douleurs des métastases osseuses, avec une durée de prescription courte (≤ à 7 jours) s’il n’y a pas de contre-indication.

Les corticoïdes sont à réserver pour les douleurs de compression péritumorale, hypertension intracrânienne (HTIC). Ils sont des co-antalgiques de référence en cancérologie.

Les antispamodiques

Les médicaments du traitement des maladies osseuses : biphosphonates (ex : acide pamidronique AREDIA®, acide zolédronique ZOMETA®), anti-RANK Ligand (dénosumab XGEVA®)

Les anxiolytiques à préférer sont ceux à demi-vie courte (benzodiazépine oxazepam SERESTA®, buspirone)

En cas de composante neuropathique de la douleur :

• Antidépresseurs : utiliser la famille des tricycliques de préférence en faisant attention à la gestion des effets indésirables et des contre-indications (ex : amitriptyline LAROXYL®, imipramine TOFRANIL®, clomipramine ANAFRANIL®)
• Autres antidépresseurs : douleur neuropathique diabétique périphérique (duloxétine CYMBALTA®), venlafaxine hors AMM (EFFEXOR®)
• Antiépileptique : gabapentine (NEURONTIN®), prégabaline (LYRICA®)

Quel délai de ré-évaluation d’un traitement opioïde en ville ?

• En ville, la ré-évaluation doit se faire, dans les 48 premières heures, toutes les 6h minimum.
• Elle peut se faire par téléphone si le patient est communicant et / ou avec l’aide de son entourage.