Foire Aux Questions Douleur en cancérologie

Comment manipuler et préparer des PCA d’opioïdes? Dilution, concentration, programmation

Effets indésirables principaux des antalgiques de palier 2 ?

• Les opioïdes faibles ont les mêmes effets indésirables que les forts
• Attention au tramadol (TOPALGIC®) :
  • augmentation du risque de confusion chez la personne âgée
  • augmentation du risque de syndrome sérotoninergique s’il est associé à des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ex : DEROXAT®, SEROPRAM® …)
  • inhibition de l’action des sétrons (ex : ZOPHREN®, KYTRIL®)
• • préférer la forme LI à LP (risque d'accumulation chez la personne âgée)
• Attention  à la codéine : 10% des patients sont non-répondeurs

Quelle échelle ? Pour quelle douleur ? Pour quel patient ?

• Les échelles d’intensité (EVA, EN) sont valables pour les douleurs nociceptives et neuropathiques
• Douleurs neuropathiques : DN4

• Patient communicant : auto-évaluation (EN, EVA, EVS)
• Patient non communicant : hétéro-évaluation : (Algoplus, Doloplus, ECPA2)

Quelles utilisations pour les co-antalgiques (anti-inflammatoires, neuroleptiques, …) ?

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont à réserver pour les douleurs des métastases osseuses, avec une durée de prescription courte (≤ à 7 jours) s’il n’y a pas de contre-indication.

Les corticoïdes sont à réserver pour les douleurs de compression péritumorale, hypertension intracrânienne (HTIC). Ils sont des co-antalgiques de référence en cancérologie.

Les antispamodiques

Les médicaments du traitement des maladies osseuses : biphosphonates (ex : acide pamidronique AREDIA®, acide zolédronique ZOMETA®), anti-RANK Ligand (dénosumab XGEVA®)

Les anxiolytiques à préférer sont ceux à demi-vie courte (benzodiazépine oxazepam SERESTA®, buspirone)

En cas de composante neuropathique de la douleur :

• Antidépresseurs : utiliser la famille des tricycliques de préférence en faisant attention à la gestion des effets indésirables et des contre-indications (ex : amitriptyline LAROXYL®, imipramine TOFRANIL®, clomipramine ANAFRANIL®)
• Autres antidépresseurs : douleur neuropathique diabétique périphérique (duloxétine CYMBALTA®), venlafaxine hors AMM (EFFEXOR®)
• Antiépileptique : gabapentine (NEURONTIN®), prégabaline (LYRICA®)

Pertinence de l’utilisation des échelles d’évaluation ?

• L’échelle la plus simple est souvent la meilleure, ce qui fait que l’Echelle Numérique (EN) est la plus souvent utilisée.
• Il faut toujours utiliser la même échelle pour le même patient.
• Toutefois il est nécessaire d’adapter l’échelle au patient.

Quelles sont les informations à donner sur l’observance et la surveillance (conduite automobile, quand appeler l’IDE ou le médecin) ?

• Sous traitement opioïde, la conduite (auto moto tracteurs, ….) n’est pas autorisée.
• Pour les formes LP, la prise doit être régulière et si la douleur persiste il ne faut pas hésiter à prendre les interdoses.
• Les situations douloureuses (gestes, mobilisation, soins, …) doivent être anticipées, en particulier avec la prise d’interdoses.
• Il ne faut jamais arrêter brutalement un traitement par opioïdes.
• Tout médecin traitant peut renouveler le traitement
• En cas de douleur persistante ou d’effets indésirables non maîtrisés malgré le traitement préventif (vomissements, dysurie, somnolence, constipation rebelle, …), il faut impérativement prévenir le médecin et / ou l’IDE.
• Si le patient présente les symptômes suivants : bradypnée ou troubles de la conscience, il est impératif d’appeler le SAMU.

Quel délai de ré-évaluation d’un traitement opioïde en ville ?

• En ville, la ré-évaluation doit se faire, dans les 48 premières heures, toutes les 6h minimum.
• Elle peut se faire par téléphone si le patient est communicant et / ou avec l’aide de son entourage.

Comment évaluer un patient non communicant ?

Les échelles d'hétéro-évaluation sont basées sur une évaluation comportementale de la douleur chez une personne peu ou non communicante (exemple : la personne âgée).

Exemple : échelle d'hétéroévaluation de la douleur aiguë = Algoplus

Comment différencier une douleur nociceptive d’une douleur neuropathique ?

La douleur nociceptive est la conséquence d’une lésion tissulaire, de fractures, d’un infarctus, de colique néphrétique, …(atteinte d'un organe)

La douleur neuropathique fait suite à une lésion ou un dysfonctionnement du système nerveux sensitif : zona, douleur membre fantôme, sciatique chronique, névralgie faciale …
Il faut absolument penser à une douleur neuropathique devant toute manifestation de type : décharge électrique, brûlure, fourmillement, picotement, sensation d’étau ou toute évolution atypique ou douleur résistante aux antalgiques habituels
En cas de suspicion de douleur neuropathique, il faut évaluer cette douleur à l’aide Score DN4.

En cancérologie, ces 2 mécanismes de la douleur sont souvent associés.

Quelle prescription d’antalgique chez le patient fragile en insuffisance hépatique ?

• Réduire la posologie initiale des analgésiques et coanalgésiques
• Augmenter l’intervalle entre les prises
• Pendant la phase d’ajustement initial de posologie, privilégier les formes à Libération Immédiate
• Surveiller la survenue d’effets indésirables
• Eviter l’administration  concomitante de médicaments agissant sur cytochromes impliqués dans biotransformation de l’analgésique administré

Prescription d’antalgique chez le patient fragile en insuffisance rénale ?

Il est possible de prescrire des antalgiques chez le patient insuffisant rénal, en pratique il faut :

• privilégier le paracétamol, le fentanyl
• ne pas prescrire de formes à Libération Prolongée (risque d’accumulation)
• surveiller attentivement la survenue d’effets indésirables

En cas d’insuffisance rénale légère à modérée :

• aucun opioïde n’est vraiment contre-indiqué
• il faut éviter les médicaments à potentiel néphrotoxique tel les AINS inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2 (COX2)
• attention à l’association IEC + AINS entrainant un risque de diminution de filtration glomérulaire

Selon le degré d’insuffisance rénale :

• réduire la posologie des analgésiques (et coanalgésiques)
• augmenter l’intervalle entre les prises
• selon le débit de filtration glomérulaire :
• DFG de 30 à 50 : diminuer de 25% la posologie des : morphine, oxycodone, et codéine
• DFG < 30 : prudence  d’utilisation voir contre-indication des codéine, morphine, et tramadol LP
• DFG < 10 : contre-indication de l’oxycodone
• administration à la demande pour rechercher la posologie optimale

Qu'est-ce que le TENS ? Principes, indications et délivrance.

C’est une technique de neurostimulation transcutanée avec délivrance d’un courant de faible intensité et de faible voltage par le biais d’électrodes reliées à un boitier source.
Les indications sont les douleurs nociceptives ou neuropathiques (si pas d’allodynie majeures) sur une zone limitée (ex : lombalgie, sciatique, canal carpien, contractures musculaires, …)
L'appareil est prescrit en location et après 6 mois une option achat est proposée. Les électrodes (consommables) sont renouvelées tous les 15 jours.

Comment associer les médicaments des paliers antalgiques entre eux ?

Association possible entre les paliers 1 et 2 ainsi que les paliers 1 et 3 possible.

Jamais d’association entre les paliers 2 et 3 car saturation des récepteurs, l’association est donc défavorable

Prescription d’antalgique chez le patient fragile âgé ?

« Start low and go slow » :

• Il faut éliminer toutes les médications futiles
• De très petites doses d’analgésiques peuvent être suffisantes
• Ne pas oublier les traitements locaux (topiques, etc…), les techniques d’algoradiologie et la radiothérapie locale et / ou métabolique
• En dernier recours, il est possible d’administrer la morphine par des voies particulières d’administration (IT, ICV)

Quelle est la durée d’action d’un patch de fentanyl après retrait ?

• La durée d’action après retrait est de 12 heures en moyenne.

• Si l’évaluation de la douleur donne une EVA > 30 ou une EN >3, il est possible de prescrire des interdoses de morphine à libération immédiate.

Quel est le délai d’action d’un patch de fentanyl après instauration ?

Le délai d’action est d’environ 6 à 8 heures 12 heures.

Quel est le délai d’action d’un opioïde selon sa forme ou voie d’administration (per os / SC / IV) ?

• Pour les per os :
  • Formes à libération prolongée : 2 heures
  • Formes à libération immédiate : 30min à 1 heure
• Voie sous-cutanée : 30 à 45 min 15 à 20 min
• Voie intraveineuse : 5 à 10 min

Quels sont les principaux effets indésirables des antalgiques de palier 3 ?

• Les effets indésirables présents dès l’introduction du traitement sont à anticiper systématiquement :
  • Les nausées vomissement par les antiémétiques classiques (métopimazine, antagonistes de la sérotonine / sétrons, aprepitant)
  • La constipation par des laxatifs osmotiques (lactulose, macrogol, …).
• Il faut surveiller l’apparition des troubles suivants : rétention urinaire, confusion, hallucination, cauchemar, myoclonie. Ces troubles peuvent être corrigés par une réduction de dose ou une rotation opioïde.
• L’introduction d’antalgique de palier 3 chez le patient fragile doit être prudente: patient âgé, insuffisant hépatique, insuffisant rénal.
• Le signe de surdosage à surveiller est la bradypnée. Elle se manifeste par un abaissement de la fréquence respiratoire (< 10/ min), une somnolence.  hypotension,hypothermie
•  Elle impose un arrêt du traitement immédiat, une stimulation verbale, l’administration d’oxygène. L’utilisation de la naloxone est à discuter. L’appel du SAMU est indispensable si patient est soigné à domicile.
• Le myosis n’est pas un signe de surdosage mais d’imprégnation opioïde, de même pour le prurit (attention au diagnostic différentiel avec une insuffisance hépatique).

Quel est le délai d’apparition des effets indésirables des opioïdes ?

• Ils peuvent survenir dans les minutes suivant la première prise, spécialement surtout pour les nausées et/ou les vomissements. La prévention systématique par des antiémétiques pendant 4 à 6 jours est primordiale. Passé ce délai les nausées / vomissements disparaissent en général dans les jours suivants.
• La constipation survient dans les 3 à 7 jours d’où l’importance de la prévention systématique par des laxatifs au long cours
• Une somnolence peut survenir dans les heures suivant la première prise.(phase de récupération de l'organisme)

Quelle prévention et conduite à tenir lors de la réalisation de soins douloureux ? (anticipation des soins douloureux)

La prévention d’un soin douloureux commence par la prise d’une interdose d’opioïde ou de paracétamol ou d’un bolus IV si pompe PCA est mise en place.
Il est nécessaire de tenir compte des délais d’action des antalgiques (page 30)

Si l’association à une prévention locale est possible, elle est souhaitable :
Pommade ou patch EMLA® : attention au délai d’action, il faut appliquer la pommade ou le patch 1 h avant geste douloureux
La xylocaïne en gel ou pulvérisateur peut aussi être utilisée

D’autres médications sont aussi possibles : MEOPA, anxiolytiques

Quelles règles de prescription pour les antalgiques de palier 3 ?

La prescription se fait en toutes lettres sur une ordonnance sécurisée :

• pour une durée de 28 jours pour les formes orales
• pour une durée de 7 jours pour les formes injectables
• pour une durée de 28 jours pour les formes injectables conditionnées dans un système actif pour perfusion (cassette, PCA, ...)

Attention à la prescription et à la délivrance du fentanyl qui SAUF mention contraire du médecin « délivrance en une fois » suit les règles :

• transdermique : délivrance sur 14 jours
• transmuqueux : délivrance sur 7 jours.

Le chevauchement est interdit sauf mention expresse du prescripteur et le délai de présentation de l'ordonnance est de 3 jours après la date mentionnée sur l'ordonnance.

Remarque : la délivrance est hospitalière pour l’OXYNORM IV®

Quel stockage pour les stupéfiants à domicile ?

• Dans le cadre d’une HAD, les stupéfiants sont stockés dans une mallette sécurisée cadenassée.
• Pour les autres situations : le stockage est le même que pour les autres médicaments - c’est à dire : à température adaptée (éviter la salle de bain si température ambiante), hors de portée des personnes fragiles (enfants, dépendants, …).

Est-il possible de réaliser une rotation des opioïdes en ville ?

Si le traitement est inefficace ou si les effets indésirables ne sont pas maitrisables, il est préférable, en ville, de réhospitaliser afin de réaliser une adaptation du traitement antalgique.
Toutefois il est possible d’utiliser ce tableau d’équivalence, en choisissant une posologie inférieure à la posologie théorique du tableau.

Comment faire un relai entre la voie transdermique et la voie orale ?

Référentiel douleur AFSOS

Comment faire un relai entre la voie transdermique et la voie injectable ?

Référentiel douleur AFSOS

Quelles fréquence et quels critères de surveillance d’un patient sous morphinique ?

• Les critères de surveillance sont les suivants : troubles digestifs, diurèse, vigilance, troubles cognitifs, sueurs, myoclonies, cauchemars et hallucinations.
• Education du patient et de son entourage.
• Ré-évaluation fréquente à l’instauration du traitement : toutes les 6h à 12h (possibilité de surveillance téléphonique).

La déshydratation sous opioïdes ?

• La déshydratation est peut être liée aux vomissements non contrôlés.
• Sous opioïdes, il faut rechercher une déshydratation systématiquement en cas d’exacerbation des effets indésirables.

Quels signes cliniques à surveiller lors de l’instauration d’un traitement IV par opioïdes ?

Le risque est le surdosage avec les signes cliniques suivants : bradypnée, somnolence.

Quel dépistage du surdosage opioïde et quelle conduite à tenir à domicile ?

Les signes de surdosage à détecter sont la BRADYPNEE avec une fréquence respiratoire inférieure à 10/min et la SOMNOLENCE. La conduite à tenir repose sur :

• l’ arrêt du traitement et stimulation verbale,
• l’ oxygénation du patient,
• l’injection de naloxone (NARCAN®) doit être discutée,
• appel du SAMU si patient à domicile.

Comment faire une « bonne titration antalgique » ?

Recommandations, délai d’action, fréquence des interdoses

Il est recommandé de ne pas instaurer un traitement de morphine injectable en ville, en dehors de l’urgence antalgique

Pour instaurer un traitement per os :

• Formes à libération immédiate en priorité :
  • 5 à 10 mg en LI de type sulfate de morphine (ACTISKENAN®) ou 5 mg de chlorhydrate d’oxycodone (OXYNORM®) toutes les 4h pendant 48 à 72 h
  • Prescrire des interdoses en laissant une heure entre chaque prise avec au maximum 4 prises successives en 4h (soit au minimum 6 interdoses et au maximum 12 interdoses par jour)
  • Puis, passer à la forme LP matin et soir avec les interdoses adaptées (10% de la dose totale quotidienne)
• Il est possible de débuter avec une forme à libération prolongée :
  • 0,5 à 1mg/kg/j en forme LP,
  • prescription d’interdoses à une posologie équivalente à 10% de la dose totale quotidienne d’opioïde.